Háziorvosok Onkológiai Kérdései – 2024 februárjában ismét megrendezésre került az egy évvel korábban hagyományteremtő céllal elindított program. A megnyitón elhangzott: az esemény szervezőinek, előadóinak az a céljuk, hogy átadják az onkológiával kapcsolatos tudást a háziorvosoknak, mivel az onkológia még mindig a szakma perifériáján helyezkedik el.
Az idei konferencia kiemelt témája a prosztatarák volt, de elhangzottak előadások a daganatos betegségek kezeléséhez társuló tünetekről, fájdalomcsillapításról, szupportációról. Az utóbbi témákhoz kapcsolódott szervesen dr. Bogyó Levente klinikai szakorvos előadása a tartós mell-, illetve hasüregi katéterről, annak előnyeiről és a kapcsolódó beteggondozásról, mely terápia – bár nemzetközileg általánosan elfogadott és használt – Magyarországon jelenleg egyetlen helyen, az ewiCare rendelőben érhető el. Az előadás kiindulópontként felhívta a figyelmet arra, hogy a visszatérő hasi és mellkasi folyadékok nem egyformák. Változhat a minőségük, a transudatumok exsudatumokká, az exsudatumok később empyemákká alakulhatnak át, bevérezhetnek, lehetnek iatrogén vagy tumoros hatásúak, nyirokrendszerben felmerülő érintettség esetén pedig chylosusak. Az orvosszakma számára mindez azt jelenti, hogy nem statikus folyadékban kell gondolkodni vizsgálat vagy ellátás esetén, hanem mindig tudni és ismerni kell a beteg és a folyadék aktuális státuszát. Etiológiailag ezek a folyadékok lehetnek benignus, illetve malignus hátterűek. A benignus jelleg általában szervi elégtelenség következtében, a malignitás pedig a savós hártyák karcinózisa, illetve áttétjei miatt alakul ki.
Gyakori tapasztalat az, hogy kezdetben az ultrahang homogén mellüregi, illetve hasüregi folyadékot mutat, melyben a csapolások során előbb-utóbb fehérje halmozódik fel, többször megismételt szúrások miatt pedig vér juthat bele, fertőzés léphet fel, rekeszessé válhat, ebben a státuszában viszont már nem lehet lecsapolni. A malignus mellüregi folyadék, ha megjelenésekor nem távolítják el, előbb-utóbb megvastagítja a visceralis mellhártyát, ennek nyomán úgynevezett csapdába esett tüdő, „trapped lung” jön létre, amelyet már nem lehet kitágítani (ezeknél a betegeknél állapotuk miatt decorticatiora nem kerülhet sor). Hasonló probléma alakulhat ki hasban is a karcinózis előrehaladtával. Az asciteses betegeknek kezdetben nagy mennyiségű, feszítő, ugyanakkor homogén folyadékjuk van, de később a bélmotilitás károsul, a belek meteorisztikusak lesznek, kombinált emésztési, illetve az ascites által okozott kombinált panaszok lépnek fel.
A folyadék többszöri csapolása a beteg számára beutaztatással, kórházi megjelenéssel jár, a kórházban pedig kellemetlenséget okozhat a várakozás, a többszöri szúrás. Hosszú távon ezért célszerűbb megoldást jelentenek az átmeneti vagy a tartós drének. Az átmeneti drenázs a mellüreg esetében vastagabb mellüregi cső behelyezését jelenti viszonylag invazív beavatkozás által. Jó érzéstelenítés szükséges ahhoz, hogy a drenázs ne fájjon a betegnek. Első alkalommal történő mellkasi csapolás esetén, ha látható, hogy a tüdő tágulóképes (tehát ha a visceralis pleura nincs megvastagodva) és a beteg tolerál egy rövid, altatásos beavatkozást, nagyon gyorsan biopsziát kell venni. Ha nem ismert a folyadék diagnózisa, akkor egy VATS-beavatkozással mintát lehet venni a pleuráról, és ha optikai eszközzel műtétileg megtörtént a behatolás a mellüregbe, rendelkezésre áll a talkum inszufláció: a visceralis pleura felszínét beszórják talkumporral, ezzel steril mellhártyagyulladást váltanak ki, mely pleurodesist okoz. Nagyon sokszor azonban ezek a betegek nem bírják az altatást, ilyenkor jön szóba egy bevezetett mellkasi drénen keresztül instillációs talkumos pleurodesis létrehozása. Ez azonban kevésbé hatékony, mint az inszuflációs VATS-pleurodesis.
A harmadik megoldás a tartós drének behelyezése. Ez speciális technikával történik, mely által ezek a drének hónapokig vagy akár évekig benntarthatóak, oktatást követően pedig a beteg otthonában csapolhatja le a mellüregből vagy a hasüregből a folyadékot. Az említett terápiás módszereket kombinálni lehet, ha pedig septált folyadékról van szó, kórházi körülmények között lehet próbálkozni a fibrinolízissel. Ez remélhetőleg oldani fogja a septumokat, és ismét homogén folyadékok alakulnak ki, amelyeket még lehet drenálni.
A tartós drenálás első lépése egy viszonylag vékony szilikonkatéter beültetése 10-15 cm-es, lágyrészekben haladó subcutan alagúton keresztül, melyet a bőrbelépési, valamint a hasüregi, illetve mellüregi belépési pont között kell képezni. A katéteren van egy kis poliészter mandzsetta, amely hegesedéssel begyógyul a bőr alá. A rögzítő öltést két-három héttel a műtét után ki lehet venni, mivel a mandzsetta megtartja a csövet. Ezzel a módszerrel hosszabb ideig bent lehet tartani a drént, az infekciós ráta viszonylag alacsony. Ismeretes, hogy az átmenetileg behelyezett vastagabb mellüregi csövek egyik hátránya az, hogy a két belépési pont között viszonylag rövid, 1-2 cm-es út van, illetve hogy a drén körüli rögzítő öltések kissé húzzák a bőrt, és infekciók indulnak el. A hagyományos módszerrel behelyezett csövek ezért két-három hétnél tovább nem tarthatók bent.
A tartós katéter behelyezését követően a gyártó biztosítja a beteg számára az egyszerhasználatos, steril tartályokat, kötszereket. A szettek, illetve a cső végén levő egyirányúsított szelep segítségével a beteg teljesen biztonságosan le tudja csapolni otthon úgy a mellüregi, mint a hasüregi folyadékot. A tartós katéterek alkalmazása közel harmincéves – szövődményvizsgálatok, összehasonlító tanulmányok bizonyítják, hogy ez egy bevált módszer. Nem feltétlenül a pleurodesis vagy az ismételt csapolások konkurenseként kell tekinteni rá, ezek a terápiás lépések akár egymás kiegészítői is lehetnek. Az ellátás során nagyon fontos ismerni a folyadék aktuális minőségét, a beteg általános állapotát (kibír-e egy műtétet, szállítható-e).
Dr. Bogyó Levente előadása végén rámutatott a tartós katéter használatának tágabb kontextusára. Sok nyugati államban az eszköz beültetése és az otthoni folyadéklebocsátáshoz szükséges szettek a biztosító által támogatottak, Magyarországon pedig jelenleg is zajlik a finanszírozási rendszerbe való befogadás folyamata.
A konferencián lehetőség adódott beszélgetni az érdeklődő résztvevőkkel erről a hazánkban még oly kevéssé ismert palliatív terápiáról. Az orvosszakma képviselőinek tájékoztatása az eddigi tapasztalatok alapján is kiemelt fontosságú, a rendelő betegei közül ugyanis többen elmondták az évek során: sajnálják, hogy orvosaiktól nem hallottak erről az ellátásról, mely nagy mértékben javította életminőségüket. A konferencián való részvétel remélhetőleg hozzájárult ahhoz, hogy az érintett betegek háziorvosuktól is tájékoztatást kapjanak a folyadékgyülem kezelésének e hatékony, kíméletes, valamint nemcsak a betegek, hanem a hozzátartozók terheit is csökkentő megoldásáról.
