A tartós mellüregi, illetve hasüregi katéter beültetése és használata a palliatív orvoslás új irányvonalát jelenti Magyarországon kóros mennyiségű folyadék eltávolítására, a folyadékfelszaporodás okozta, sokszor kínzó tünetek enyhítésére. Az ewiCare rendelő e közel harmincéves, nemzetközi szinten széles körben használt eljárás meghonosítását kezdte el néhány éve hazánkban. Háromrészes cikksorozat keretén belül mutatjuk be ezeket az előnyöket: a sorozat első és második részében a mellüregi, illetve a hasüregi katéter életminőséget javító szerepére világítunk rá, a harmadik részben pedig bemutatjuk a rendelő személyzetének, illetve tartós katétert használó betegeinek tapasztalatait.
A hasűri folyadékgyülem (ascites) a folyadék kóros felhalmozódása a hashártyaüregben, amely a benignus és malignus betegségek késői stádiumában egyaránt kialakulhat. A benignus ascites a májelégtelenség egyik leggyakoribb szövődménye, általában reagál a diuretikus kezelésre és a nátriumszegény diétára (a diuretikus kezelésnél ugyanakkor figyelembe kell venni a mellékhatások, például a veseelégtelenség kialakulásának kockázatát). A beteg állapotának romlásával újratermelődő ascites alakulhat ki, amely ekkor alternatív kezelést igényel, például ismétlődő paracentesis (hascsapolás), peritoneovenosus shunt, transjugularis intrahepatikus portoszisztémás shunt (TIPS), vagy májátültetés alkalmazását. A malignus ascites kialakulásának alapja az ér megváltozott áteresztőképessége primer hasi vagy peritoneális (hashártyát érintő) metasztatikus daganatos megbetegedések esetén. Az ascites ezen formáját általában ismétlődő paracentesis segítségével kezelik.
Kezeletlenség esetén a növekvő mennyiségű ascites hozzájárulhat a hyponatraemia (vér alacsony nátriumszintje), a hepatorenalis szindróma (májelégtelenség következtében fellépő veseelégtelenség), a köldöksérv, valamint a spontán bakteriális peritonitis (hashártyagyulladás) kialakulásához, és jelentős hatással van a beteg életminőségére.
Ascites okozta jellemző panaszok – a folyadék felhalmozódása és a megnövekedett nyomás okán – a hasi puffadás (tünetmentesen vagy diszkomfortérzéssel társulva), súlygyarapodás, korai jóllakottság, légszomj, nehézlégzés. Spontán bakteriális peritonitis esetén láz, hasi érzékenység, zavartság jelentkezhet, malignus ascites esetén pedig a malignus daganathoz kapcsolódó tünetekkel, súlycsökkenéssel is lehet számolni. Szívelégtelenség okozta ascites miatt a betegek nehézlégzésről, légszomjról, perifériás ödémáról számolnak be, a chylosus ascites (lipidekben gazdag nyiroknedv felhalmozódása) pedig hasmenést, zsírszékletet, alultápláltságot, ödémát, hányingert, megnagyobbodott nyirokcsomókat, korai jóllakottságot, lázat, éjszakai izzadást okoz. A súlyos alapbetegséghez társuló hasi folyadékfelhalmozódás felsorolt szövődményei tehát nagy mértékben hozzájárulhatnak a beteg általános állapotának, közérzetének romlásához – a tünetkezelés ilyen körülmények között alapvető szemponttá válhat.
A TIPS a portalis vénában megnövekedett nyomás megszüntetésére alkalmazott eszköz: az eljárás során traktust hoznak létre, mely a portalis vénát májvénával köti össze. A portalis vénában levő nyomás csökkentésével lecsökken a bél vénáinak pangásos nyomása is, ennek következtében kisebb mennyiségben termelődik az ascites. A peritoneovenosus shunt egy nyomás által aktivált egyirányú szeleppel ellátott vezetékrendszer, mely lehetővé teszi az ascites átáramlását a hashártyaűrből a szisztémás keringésbe (ezzel mintegy imitálva azokat a fiziológiai mechanizmusokat, amelyek az ascitest visszajuttatják a vénás rendszerbe). Mindkét eljárás olyan kontraindikációkkal végezhető, melyek miatt sok beteg nem alkalmas ezekre a beavatkozásokra. A TIPS kontraindikációi között szerepel a szívelégtelenség, súlyos májelégtelenség, hepatikus encephalopathia, policisztás máj, jelentősen megemelkedett nyomás a jobb vagy bal szívfélben, epeúti elzáródás, szepszis, máj malignoma; a peritenovenosus shunt esetén pedig végstádiumú veseelégtelenség, kóros elhízás, korábbi műtét vagy fertőzés miatti hasüregi szepszis.
A legelterjedtebb eljárás az ascites kezelésére az ismételt paracentesis. Kis metszéssel gyorsan és könnyen elvégezhető kórházi beavatkozás, melynek során nagyobb mennyiségű, akár 6-8 liternyi folyadékot is eltávolítanak a hashártyaűrből. A folyadék az alapbetegség előrehaladott stádiumában gyorsan, akár egy-két héten belül újratermelődik, a betegnek és hozzátartozóinak pedig komoly nehézséget okozhat a gyakori kórházi beutalás. Az ismételt beavatkozás fokozott fertőzésveszéllyel jár, az egyszerre nagy mennyiségben eltávolított folyadék alacsony vérnyomást, legyengült állapotot okoz.
A fent említett eljárások invazívabb jellegük vagy gyakoriságuk miatt a beteg számára nehezen vagy egyáltalán nem teljesíthető követelményeket jelentenek – ezek a nehézségek tették szükségessé egy alternatív orvostechnológiai eszköz, a tartós katéter gyors nemzetközi szintű elterjedését . Ez a vékony, rugalmas szilikoncső minimálisan invazív beavatkozással, 5-8 cm-es bőr alatti alagút képzése által kerül a hashártyaűrbe, és lehetővé teszi az otthoni folyadékeltávolítást. A palliatív orvoslás részeként ez jelenti a legnagyobb előnyét, segítségével a folyadékeltávolítás időpontja, körülményei a beteg szükségleteihez illeszthetők (illetve, egyáltalán nem mellékes szempontként, a hozzátartozók lehetőségeihez is). Ezzel az eszközzel kisebb mennyiségű (naponta legfeljebb 2 liternyi) folyadék eltávolítása javasolt, ez kevésbé megterhelő a beteg szervezete számára. Az otthoni műveletet egyszerhasználatos steril eszközkészletek teszik biztonságossá, a lépések elsajátítása könnyű, nem igényel szakértelmet. A katéterhasználatból fakadó fertőzés elkerülését nemcsak a steril készletek segítik, hanem a katéter bőr alóli kilépési pontjánál elhelyezett mandzsetta is, mely körül a műtét után fokozatosan hegszövet alakul ki, megakadályozva a baktériumok bejutását a peritoneális űrbe. A mandzsetta szerepe ezen kívül a katéter stabil pozíciójának megtartása.
A tartós katéter hosszabb ideig a hasüregben tartható, ismételt használatával bizonyos szövődmények is kialakulhatnak: sebgennyesedés léphet fel (antibiotikumos kezeléssel megszüntethető); sejt- és fehérjevesztés történik (ennek mértéke nem különbözik a hagyományos eljárások során tapasztalt mértékektől); a beültetést követően szivárgás történhet (rendszeres folyadéklebocsátással ez rövid időn belül megszűnik); elzáródhat a katéter (sóoldattal való átöblítéssel eltávolíthatóak az elzáró anyagok, és helyreállítható az átjárhatóság).
Összegzés: A tartós hasüregi katéter beültetése a palliatív orvoslás egyik kiemelt szempontjaként minimálisan invazív eljárást tesz szükségessé, az invazívabb eljárásokhoz képest a súlyos alapbetegségben szenvedők számára sokszor az egyetlen megoldást jelenti. A folyadékgyülem kezelése otthoni, könnyen elsajátítható készségekre helyeződik át, ez a körülmény jelentősen megkönnyíti a mindennapokat, akár jelentősen is javítva a beteg általános állapotát. A katéter hosszú távon használható, a lehetségesen fellépő szövődmények enyhék és legtöbb esetben antibiotikumos kezeléssel kontrollálhatók.
A sorozat további részei:
Felhasznált irodalom:
Solbach P, Höner Zu Siederdissen C, Taubert R, Ziegert S, Port K, Schneider A, Hueper K, Manns MP, Wedemeyer H, Jaeckel E. Home-based drainage of refractory ascites by a permanent-tunneled peritoneal catheter can safely replace large-volume paracentesis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2017 May;29(5):539-546.
G. Garcia-Tsao, Chapter 36 – Ascites, Editor(s): Pablo Muriel, Liver Pathophysiology, Academic Press, 2017, Pages 475-484.
