A tartós mellüregi, illetve hasüregi katéter beültetése és használata a palliatív orvoslás új irányvonalát jelenti Magyarországon kóros mennyiségű folyadék eltávolítására, a folyadékfelszaporodás okozta, sokszor kínzó tünetek enyhítésére. Az ewiCare rendelő e közel harmincéves, nemzetközi szinten széles körben használt eljárás meghonosítását kezdte el néhány éve hazánkban. Háromrészes cikksorozat keretén belül mutatjuk be ezeket az előnyöket: a sorozat első és második részében a mellüregi, illetve a hasüregi katéter életminőséget javító szerepére világítunk rá, a harmadik részben pedig bemutatjuk a rendelő személyzetének, illetve tartós katétert használó betegeinek tapasztalatait.
A mellűri folyadékgyülem a mellhártya lemezei közötti kóros mennyiségű folyadékfelszaporodás, olyan tünet, mely fulladást, nehézlégzést, szúró jellegű mellkasi fájdalmat okozhat (ez a fájdalom akár más testrészekben is jelentkezhet). Ha nagy mennyiségben gyűlik fel, a folyadék akár át is tolhatja egyik oldalról a másikra a mellkasi szerveket. E tünetek komoly akadályt képezhetnek a mindennapi teendők végzése során, rákényszeríthetik a beteget arra, hogy a legkisebb terhelést is kerülje. A mellkasi folyadékgyülem ezekre az alapbetegségekre vezethető vissza: tüdőgyulladás vagy egyéb szerv gyulladása, tályog, autoimmun betegség, sérülés, allergia, áramütés, krónikus májcirrózis, veseelégtelenség, szívelégtelenség, daganatos megbetegedés. Ezek közül több alapbetegség is jelentős, újratermelődő folyadékfelszaporodást okozhat, például: szívelégtelenség, tüdőgyulladás, májcirrózis, emlődaganat, tüdődaganat, malignus mesothelioma (a belső szerveket körülvevő szöveteken kifejlődő daganat), a szív, gátor, mellhártya malignus daganatai.
Az újratermelődő mellkasi folyadékgyülem kiváltó oka tehát valamilyen súlyos betegség, kezelése pedig kiemelten fontos a beteg leromlott általános állapota miatt. A legelterjedtebb kezelési eljárás jelenleg a thoracocentesis (mellkascsapolás), a talkumos pleurodesis (steril hintőporos mellhártya-összetapasztás) és a videoasszisztált pleurodesis (VATS), ezek számos nehézségükkel, kockázatukkal együtt is jelzik a kevésbé invazív módszerek térnyerését. E tendencia mentén jelent meg új orvostechnológiai eszközként a tartós katéter: ez egy vékony szilikoncső, mely egyutas biztonsági szeleppel ellátott csatlakozója révén lehetővé teszi az ambuláns, illetve otthoni folyadéklebocsátást, ennek lépéseit a beteg és a hozzátartozók is könnyen elsajátíthatják. Ez súlyos betegség esetén nélkülözhetetlen szempont lehet.
A thoracocentesis egy gyorsan és könnyen elvégezhető eljárás, de kórházi beutalást igényel, ez viszont a betegre nézve kimozdulást, kórházi tartózkodást jelent. Súlyos betegsége mellett lehet, hogy ezek a követelmények nehezen teljesíthetőek számára. Az eltávolított folyadék gyakran rövid idő (akár néhány nap) alatt újratermelődik. Az említett nehézségek mellett az eljárás hátránya az, hogy ismételt beavatkozással, ezzel együtt pedig fokozott fertőzésveszéllyel jár. A tartós katéter használata ezzel szemben egyszeri beavatkozást igényel, mely szintén könnyen és gyorsan elvégezhető. A folyadéklebocsátás a továbbiakban pedig az otthon biztonságában és kényelmében zajlik szükség szerinti időpontban és körülmények között.
A több mint 80 éve alkalmazott talkumos pleurodesis az esetek több mint 70%-ában sikeres, mivel eddig a talkum bizonyult a legjobb hatóanyagnak, mely a pleurodesist előidézi. Hátránya viszont az, hogy mellkasi cső alkalmazása miatt többnapos kórházi tartózkodást igényel. A hozzá hasonló VATS eljárást pedig altatásban kell végezni, a betegnek tehát arra alkalmas általános állapotban kell lennie. A tartós katéter beültetése viszont egy egyszerű, helyi érzéstelenítéssel elvégzett beavatkozás. A katéter 5-8 cm-es szakaszban, alagútképzéssel kerül a bőr alá, mandzsettáját közvetlenül a bőr alóli kilépése elé helyezik. A mandzsetta és a körülötte kialakuló hegszövet megakadályozza (mintegy gátként) a fertőzések kialakulását a pleuraűrben, illetve stabilan megtartja pozíciójában a katétert. A tágulásra (részlegesen) képtelen tüdő esetén is alkalmazható a katéterbeültetés (talkumos pleurodesis ebben az esetben kontraindikált), segítségével legalább részleges mellhártya-összetapadás érhető el. A talkumos pleurodesis eljárása nyomán fellépő fájdalom és láz akár súlyos is lehet (mivel a talkum steril gyulladást vált ki), valamint kialakulhat hipoxaemia (alacsony oxigéntartalom a vérben), légzési elégtelenség. Tartós katéter alkalmazásával elkerülhetőek ezek a szövődmények. További előny pedig az, hogy – szakmai észrevételek szerint – pleurodesis kialakulása után 30%-kal alacsonyabb a folyadék újratermelődésének aránya tartós katétert kapott betegeknél, mint a talkumos eljárásokban részt vettek esetén.
Nemzetközi vonatkozásban a fent említett előnyök miatt ezt az eszközt, illetve a hozzá tartozó egyszerhasználatos, steril lecsapolókészleteket egyre szélesebb körben használják malignus és nem malignus pleurális folyadék esetén egyaránt.
Mivel a tartós katéter hosszabb ideig a mellüregben tartható, említést kell tennünk a felmerülő kockázatokról is. A műtéti szövődmények kialakulásának lehetőségei ugyanazok, mint más pleurális beavatkozások esetén (légmell, bőr alatti gennygyülem, vérzés, felületi bőrfertőzés), kezelésük is hasonlóan zajlik. Előfordulásuk azonban 10% alatti. A katéterhasználatból fakadó szövődmények enyhék, legtöbb esetben orális vagy intravénás antibiotikumos kezeléssel kontrollálhatók. Ilyenek például a cellulitisz (bőrben és bőr alatti szövetekben terjedő bakteriális fertőzés), a katéter kilépési pontjánál fellépő fertőzés, empyema (mellűri gennyesedés). Ez utóbbi szövődmény kezelése kapcsán érdekes jelenségre figyeltek fel a szakemberek: empyema miatt antibiotikumos kezelésben részesített betegeknél pleurodesis lépett fel a kezelés befejeződése után. A katéterbeültetés során képzett alagút fertőzése eritéma (bőr alatti fájdalmas csomók), érzékenység, induráció (bőr alatti szövetek megkeményedése) formájában jelenik meg az alagút mentén, illetve a katéter kilépési pontja körüli 2 cm-es övezetben; ezek kezelése antibiotikummal zajlik. A katéter bőr alatti szakaszán nagyon ritkán áttétek jelentkezhetnek (ugyanúgy, mint más beültetett, palliatív célt szolgáló eszközök, pl. peritoneo-venosus shunt vagy portacath kanül alkalmazásakor); izolált elváltozások esetén a kezelés sugárterápiát is magába foglalhat.
Katéterhasználat során további lehetségesen felmerülő problémák és kezelésük: rekeszek alakulhatnak ki (ez fibrinolitikus terápiával kezelhető); sejt- és fehérjevesztés történik (ennek mértéke nem különbözik a hagyományos eljárások során tapasztalt mértékektől); daganatos megbetegedés nyomán fellépő súlyos tápanyaghiány miatt kimozdulhat a katéter (ebben az esetben a katéter kilépési pontjánál levő rögzítő varratot hosszabb ideig meg kell hagyni); a beültetést követően szivárgás léphet fel a pleuraűrben levő nyomás miatt (rendszeres folyadéklebocsátással ez a szivárgás rövid időn belül megszűnik); fájdalom jelentkezhet a folyadék lebocsátásakor, mivel negatív nyomás alakul ki a mellhártyalemezek között (ez csökkenthető vagy megszüntethető a folyadék áramlásának szabályozásával); elzáródhat a katéter (sóoldattal való átöblítéssel eltávolíthatóak az elzáró anyagok, és helyreállítható az átjárhatóság).
Összegzés: A tartós mellkasi katéter beültetése minimálisan invazív eljárást tesz szükségessé, mely a palliatív orvoslás egyik kiemelt szempontja. A folyadékgyülem kezelése otthoni, könnyen elsajátítható készségekre helyeződik át, ez pedig a súlyos betegségben élő számára a mindennapokat jelentősen megkönnyítő körülmény. A katéter hosszú távon használható, a lehetségesen fellépő szövődmények enyhék és legtöbb esetben antibiotikumos kezeléssel kontrollálhatók.
A sorozat további részei:
Felhasznált irodalom:
Gorensek BS, Schmid RA, Hoksch B (2017) Management of Pleural Effusion by Combining Talc Poudrage and Indwelling Pleural Catheter: A Retrospective Single Center Study. J Clin Trials 7: 297.
Chalhoub M, Saqib A, Castellano M. Indwelling pleural catheters: complications and management strategies. J Thorac Dis. 2018 Jul;10(7):4659-4666.
Lui MMS, Thomas R, Lee YCG Complications of indwelling pleural catheter use and their management BMJ Open Respiratory Research 2016;3:e000123.
