A mellkasi folyadékgyülem (pleurális effúzió) kialakulását és a betegség kezelési lehetőségeit Dr. Bogyó Levente, mellkassebész főorvos ismerteti.
A mellkasi folyadékgyülem vagy latinosan hydrothorax, nem tartozik az ismert betegségek közé. Hány embert érint ma Magyarországon ez a kórkép?
Jelenleg sajnos nem rendelkezünk pontos magyarországi statisztikai adatokkal a mellkasi folyadékgyülemben szenvedő betegek pontos számáról. Ha az Egyesült Államok, Nagy Britannia és az Európai Unió adatait nézzük, és ezeket Magyarországra vetítjük, hozzávetőlegesen 2000 és 4600 közé tehető évente a kórkép előfordulása.
Mit kell tudnunk erről a betegségről? Mi okozza a folyadék mellüregi felszaporodását?
A mellűri folyadékgyülem kialakulásának megértése érdekében először egy kis anatómiai-élettani alapismeret szükséges. A mellkasfalat és tüdőt egyaránt egy nagyon vékony hártya, a mellhártya lemez (pleura) borítja. A mellhártya lemezei között egy szintén nagyon vékony, filmszerű folyadék réteg helyezkedik el. Ez a hármas biztosítja, hogy a két mellhártya egymáson elmozduljon. A mellkasfali izmok akaratlagos mozgása révén táguló mellkasfalat a tüdő, mint akaratlagos tágulásra képtelen, rugalmas szerv, követni tudja. Ez a légzés akaratlagos szabályozási mechanizmusának alapja. Tehát, ha a mellkasfal kitágul akkor a mellhártyák közötti vékony folyadékrétegben negatív nyomás alakul ki és ezáltal a tüdő is kitágul, illetve értelemszerűen ellentétes mellkasfali mozgás esetén összehúzódik. A bonyolultabb légzés szabályozási mechanizmusok ismertetését mellőzve, lényegében így lélegzünk.
A légzési folyamatban kulcsszerepet játszó mellhártya állapota és az általa termelt folyadék mennyisége vagy a folyadékfelszívó kapacitása az őt ellátó nyirok- és érrendszer működésétől függ. A mellhártyák vérellátása ráadásul komplex, azaz mind a kisvérkör, mind pedig a nagyvérkör szállítja a vért. Abban az esetben, ha e három keringési rendszerben (kis- és nagyvérkör, illetve nyirokrendszer) bármilyen zavar lép fel, a mellhártya folyadék termelése, illetve folyadék felszívó képessége közötti egyensúly megbomlik és a mellüregbe folyadék jelenik meg. A felgyülemlett folyadék a mellkasfalat és a tüdőt elválasztó térben halmozódik fel. Ennek az lesz a sajnálatos következménye, hogy a tüdő nem tudja követni a mellkasfal tágulását, összeesik és nem képes részt venni a légzésben. Ez egy idő után a kialakult oxigénhiány miatt nehézlégzést, fulladásos tünetek megjelenését okozza.
A mellkasi folyadékgyülem kialakulása mögött milyen tényezők állhatnak?
A korábban vázolt anatómiai-élettani megközelítés a betegség kialakulásának mechanizmusát vázolja, azonban a mellkasi folyadékgyülem nem önálló betegség, mindig valamilyen kóros eltérésnek a következménye. Mint azt korábban is említettem, a kialakulása mögött közvetlenül a mellhártya keringési rendszerének zavara áll. Ezek a keringési zavarok sajnos általában igen súlyos megbetegedések következményei. A kiváltó betegségeket két nagy csoportba lehet sorolni. A szervi elégtelenségek (szív, máj, vese) a teljes keringési rendszer elégtelen működése révén vezetnek a mellkasi folyadék kialakulásához. Ebben az esetben a mellűri folyadékgyülem általában kétoldali és gyakran a hasüregben (ascites) illetve a szövetek között (oedema) is folyadék felszaporodás alakul ki. A másik, és egyben leggyakoribb kiváltó ok a mellhártya elsődleges vagy másodlagos (áttétes) daganatos megbetegedése lehet. Ebben az esetben a mellhártya daganatos beszűrődése gátolja a nyirok- és vérkeringést, és a mellkasi folyadékgyülem azon az oldalon jelentkezik, ahol a daganatos folyamat érinti a mellhártyát.
Gyógyszeresen orvosolható a mellkasi folyadékgyülem?
Szerencsés esetben, ha a kiváltó betegséget kezeljük, például a szívelégtelenséget gyógyszeresen uralni tudjuk, akkor a folyadék kialakulása is megszűnhet. Daganatos betegség esetén, bizonyos esetekben egy hatékony kemoterápia vagy hormonkezelés átmenetileg, vagy végleg megszüntetheti a mellűri folyadék képződését. Ellenkező esetben a mellkasi folyadékgyülem okozta oxigénhiányos állapot csak valamilyen más, általában invazív beavatkozás révén orvosolható. Bizonyos esetekben mindkét kezelésre szükség van ugyanis egy jelentős nehézlégzéssel, fulladással nem lehet megvárni a lassan ható gyógyszerek hatását. Ilyenkor átmeneti vagy ismételt, tartós folyadék lebocsátást, vagy mellhártya kitapasztást kell végezni invazív módszerekkel.
Milyen invazív beavatkozási, kezelési lehetőségek vannak a mellüregi folyadék megszüntetésére?
A mellűri folyadékgyülem kezelésének legismertebb módja a mellkascsapolás, azaz a thoracocentesis. Ez egyszeri, vagy lehetőség szerint minél kevesebb alkalommal végzendő beavatkozást jelent, mely során a mellkas falat a bőr felől átszúrjuk és egy tűvel vagy egy vékony katéter segítségével leengedjük a mellüregi folyadékot vagy annak egy részét. Ebben az esetben a kezelés addig tart, amíg a mellüregből távozik a folyadék (általában 1,5 – 2 liternél többet nem szabad egy alkalommal leengedni). A beavatkozás után a tű vagy a katéter is eltávolításra kerül. A mellkascsapolás révén a beteg tünetei gyorsan enyhülnek, de a kiváltó okot, az alapbetegséget természetesen nem oldjuk meg ezzel sem. A folyadék újra felgyülemlik, és ezzel párhuzamosan visszatérnek a kellemetlen fulladásos tünetek is.
Ez azt jelenti, hogy mellkasi folyadékgyülem esetén ismétlődő csapolásra számíthatunk?
Igen, amennyiben a folyadék újra felszaporodik, a hagyományos mellkascsapolást időről időre meg lehet ismételni, de ezzel kapcsolatban felmerülhetnek problémák. A csapolás ugyanis invazív beavatkozás és a tű vagy a katéter bevezetése során előbb-utóbb baktériumok is bekerülhetnek a mellüregbe. Ez azt jelenti, hogy az ismétlődő csapolással egyre jobban nő a bakteriális felülfertőzés kialakulásának esélye a mellkasban. Ez okozhat enyhébb gyulladást mely révén fibrinszállagok alakunak ki a folyadékon belül és ezáltal egy többrekeszes folyadékgyülem alakul ki, de komoly, akár életet veszélyeztető mellűri gennyedés (empyema) is kialakulhat. Bizonyos esetekben a folyadék magas fehérjetartalma miatt kocsonyás jellegű lesz a folyadék melyet képtelenség mellkas csapolással vagy akár vastagabb cső bevezetésével leengedni.
A csapoláson kívül milyen más lehetőségek vannak még?
Ha valakinek az alapbetegségét nem vagy csak korlátozott hatékonysággal lehet gyógyszeresen kezelni és várhatóan tartósan a mellűri folyadékgyülem fennmaradása illetve kiújulása várható, más célokat kell megvalósítani a kezelés tervezése során. Ebben az esetben arra törekszünk, hogy a mellkasi folyadékgyülemet megszüntetve egymáshoz ragasszuk a két mellhártya lemezt, ezáltal megakadályozva a folyadék újratermelődését. A mellhártya-kitapasztás, szakszóval a pleurodesis létrehozása érdekében helyi érzéstelenítésben egy vastagabb csövet juttatunk a mellüregbe, amin keresztül valamilyen gyulladást kiváltó anyagot juttatunk be a mellhártya lemezei közé, például oldott talcum-, azaz steril hintőport. Ebben az eljárásban a bevezetett mellkascső pár napig a beteg mellüregében marad és ezen keresztül szívjuk össze a mellhártyákat annak érdekében, hogy a kiváltott gyulladás révén a két mellhártya lemez egymáshoz tapadjon. Azt reméljük ettől, hogy a létrejövő kitapadás megakadályozza a folyadékgyülem ismételt kialakulását. Sajnos ezen eljárás esetében is viszonylag gyakran felmerülhetnek eredménytelenséghez vezető tényezők. A bejuttatott talcum például nem mindig oszlik el egyenletesen a mellhártya lemezek között, bizonyos helyeken meggyűlik, máshova nem jut. A mellhártya-kitapasztás eredményessége ezzel a módszerrel csak 50-60 %-os.
Létezik nagyobb eredményességgel működő eljárás?
Van egy műtéti beavatkozás is, amit VATS (videotorakoszkópos) pleurodesis-nek, azaz VATS mellhártya-kitapasztásnak nevezünk. Ez egy altatásban végzett műtét, amely során egy videó kamerával benézünk az érintett mellüregbe, szövettani mintát veszünk a beteg mellhártyájáról, majd a steril talcum port egy levegőfúvó segítségével juttatjuk be, úgymond „inszufláljuk”, azaz egyenletesen oszlatjuk szét egy vékony rétegben a mellhártyák felszínén. Ezt követően szívjuk néhány napig a mellüreget egy csövön keresztül, annak érdekében, hogy az egymáshoz fekvő mellhártya lemezek egyenletesen összetapadjanak. Ez a kezelés nagyobb hatékonyságú, az eredményessége 80-90%-os. Ugyanakkor nyilvánvalóan a műtéti beavatkozás kockázatokat is hordoz, illetve a beteg is altatható, műthető általános állapotban kell legyen. Mindezek mellett a pleurodesis ezen formája is rejt kockázatokat. A kiváltott gyulladás a tüdőben mikroembolizációt okozhat, a mellkasfali mellhártya gyulladása fájdalommal járhat és a bakteriális fertőzés, a mellhártya-gennyesedés (empyema) veszélye itt is fennáll.
Milyen más, alternatív lehetőségek vannak még a pleurális effúzió kezelésére?
A mellűri folyadékgyülem kezelésének van egy, szelídebb, de szintén invazív, ugyanakkor a műtéti kezeléssel hasonló hatékonyságú formája is, a tartós mellűri katéter implantáció (angolszász szakirodalomban indwelling catheter). A tartós katéter beültetése egy palliatív (tüneteket enyhítő, ez esetben fulladást csökkentő) kezelési módszer, melyet jellemzően a daganatos betegségben szenvedő betegek életminőségének javítása érdekében végzünk. A beültetett tartós mellűri katéter a fejlettebb országokban széles körben alkalmazott, teljes mértékben meghonosodott, széles szakirodalmi támogatottságon alapuló kezelési forma. Bizonyos esetekben csak ezen eljárás elvégzése javasolt. Például amikor a tüdő felszínét borító mellhártya megvastagszik (kérgesedik) a daganatos burjánzás miatt és ez gátolja a tüdő kitapadását (traped lung vagy csapda-tüdő), a fent említett mellhártya kitapasztás nem végezhető el, hiszen a mellhártya lemezek nem tudnak érintkezni egymással.
A tartós katéter beültetése mind az eljárás, mind pedig a felhasznált anyagok tekintetében különbözik a korábban ismertetett kezelési formáktól. A katéter vékony, puha szilikonból készül, amit a bőr és az izomszövetek közötti 5-10 centiméteres alagúton (tunelen) S-alakban vezetünk be a mellüregbe. A katéternek az izomszövetben lévő részén van egy speciális, szálas szerkezetű anyag, ami a beültetés után néhány napon belül hegesedik a szövetek közé, és ez teljes mértékben megoldja az eszköz rögzítését, nem szükséges külső, kellemetlen és szövődményekhez vezető, a bőrt érintő öltésekkel rögzíteni azt. A katéter anyagának, a bőrhöz való rögzítés szükségtelenségének és a speciális bevezetésnek köszönhetően jelentősen csökken, szinte elhanyagolható a fertőzések kialakulásának kockázata. Emiatt ez a katéter hosszabb időn (hónapokig) keresztül a mellüregbe tartható.
A beültetett katéterhez értelemszerűen hozzátartozik egy otthoni felhasználásra tervezett, steril szett, aminek segítségével a beteg a folyadéktermelés mértékéhez igazodva, adott időszakonként le tudja engedni magának a felgyülemlett mellkasi folyadékot. Ugyanakkor mindig oly módon tudja sterilen fedni a katétert, hogy ezzel zuhanyozni, tisztálkodni is tud, azaz nem zavarja a mindennapi tevékenység elvégzésében sem. A tartós katéter amellett, hogy használata mellett teljes mértékben megszűnnek a mellkasi folyadékgyülem kellemetlen tünetei, 80-90 %-ban, úgynevezett spontán mellhártya kitapadást is előidéz. Azaz a rendszeres folyadék lebocsátás révén megszűnik a nehézlégzést okozó folyadék termelés is. A tartós katétert ambuláns körülmények között, helyi érzéstelenítésben, tehát altatás és műtét nélkül, lényegében fájdalom nélkül be lehet ültetni. Viselése kényelmes, nem akadályozza a beteg a mindennapi tevékenységben és tisztálkodásban és nem utolsó sorban, megszűnnek a kórház látogatással járó kellemetlenségek is. A könnyebb légzés révén a beteg életmódja ismét aktívabb lehet, ami által életminősége lényegesen javulhat.
Mire számíthatnak a tartós katéter beültetése iránt érdeklődők?
A tartós katéter egyetlen hátránya, hogy a kezelést a társadalombiztosító egyelőre nem támogatja. Jelenleg csak egyetlen magánrendelőben érhető el Magyarországon, de szerencsés lenne, ha a legtöbb nyugat-európai országhoz hasonlóan ez az eljárás sokkal szélesebb körben ismertté és alkalmazhatóvá válna. Ugyanakkor a mellűri folyadékgyülem kapcsán is nagyon fontos hangsúlyozni a szakmai szempontok fontosságát. A szükséges és lehetséges kezelési módot minden esetben tüdőgyógyász vagy mellkassebész szakvéleménye alapján kell meghatározni. Fontos tudni és figyelembe kell venni azt, hogy bizonyos kezdeti lépések befolyásolhatják a későbbi lehetőségek tárházát. (pl. egy rekeszes folyadék kialakulása gátolhatja a tartós mellűri drain hatékonyságát vagy egyéb előzetes kezelési eljárást tesz szükségessé). A mellkasi folyadékgyülem kezelését minden esetben alapos állapotfelmérés (lehetőség szerint mellkasi Uh vizsgálattal) előzi meg. Nekünk orvosoknak az a feladatunk, hogy megtaláljuk minden beteg esetében az egyénileg javasolható, azaz a személyre szabott, várhatóan legeredményesebb beavatkozási módot, amivel sikeresen kezelhetjük e betegség kihívásait.
