A mellkasi folyadékgyülem (pleurális effúzió) kezelése kapcsán a fejlett országok egészségügyi protokollja nagyjából 10 éve változott meg. Az új megközelítés, amely Magyarországon is lassan egyre nagyobb teret kap, a beteg palliatív kezelésére, azaz életminőségének javítására koncentrál. A tengerentúlon és Nyugat-Európában ettől az időszaktól kezdve kap egyre nagyobb szerepet a tartós mellűri katéter implantáció (indwelling catheter), amely az egészségbiztosítási rendszer támogatott kezelési formái közé is bekerült.
Ismerjük a betegséget
Honlapunkon számos írást közöltünk, amely a mellkasi folyadékgyülem kezelésének lehetőségeit járja körbe. Ha rátekintünk a nemzetközi szakmai sajtóban megjelent, pleurális effúziót tárgyaló írásokra, két felfedezést is tehetünk. Egyrészt a kezelési lehetőségek kapcsán tulajdonképpen teljesen egységes az orvostudomány álláspontja. A szakmai megközelítés szerint a pleurális effúzió kezelését alapvetően a beteg tüdejének státusza, általános egészségi állapota, illetve az ezek alapján meghozott orvosi döntés határozza meg.
Az orvosi tanulmányokból kiderül, hogy a hagyományos mellkascsapolás, amely egy viszonylag fájdalmas, fertőzésveszélyes, illetve általában rövid ideig ható megoldás, nem szerepel a kiemelt módszerek között. A kutatások szerint a betegség legáltalánosabban elterjedt kezelési formája a mellhártya-kitapasztás (pleurodesis). Ennek során, egy kisebb műtéti beavatkozás révén a két mellhártyafal összetapadását oldott talcum-, azaz steril hintőpor bejuttatásával, illetve többnapos folyadék leszívással éri el a kezelés. Ez a megoldás azonban főleg azoknál a betegeknél lehetséges, akinek tüdője megfelelő állapotban van a kezelésre. Ugyanebbe a műtéti vonalba tartozik a VATS (videotorakoszkópos) pleurodesis, amely szintén hatékony kezelési forma.
Az orvosszakmai tanulmányokat olvasva azt láthatjuk még, hogy 2007 és 2010 között egyre több tanulmány veszi górcső alá a tartós mellűri katéter implantáció (indwelling catheter) lehetőségét. Az állandó katéter beültetése ambuláns körülmények között megoldható, ezt követően pedig a beteg kezelése otthon, önerőből folytatható. Olyan kutatás is készült, amely a tartós pleurális katéterek (TPC) hatékonyságát vizsgálta olyan rosszindulatú pleurális folyadékgyülemben szenvedő betegeknél, akik egyébként potenciálisan pleurodézisre lettek volna alkalmasak. Bár a tartós katéter beültetése után igen magas százalékban alakult ki úgynevezett spontán mellhártya kitapadás, az eredmények alapján a műtéti mellhártya-kitapasztás továbbra is meghatározó kezelési forma maradt.
Új nézőpont a mellkasi folyadékgyülem kezelésében
Álljon itt bevezetésképpen egy 2011-es kutatási anyag esettanulmánya. „Egy 68 éves, áttétes tüdőrákban szenvedő nyugdíjas szénbányász, légszomjról és állandó tompa mellkasi fájdalomról számolt be. A mellkas röntgenfelvétele masszív pleurális effúziót mutat, amelyet korábban thoracocentesis-szel, mellkasi csapolással kezeltek. A beteg kifejezi vágyát olyan kezelés iránt, amely lehetővé tenné, hogy részt vehessen unokája főiskolai diplomaosztóján, mivel családjában az unoka az első diplomás. Súlyos tüdőtágulat (emfizéma) miatt nagy az általános érzéstelenítés kockázata. Mennyire hatékony az ő esetében a tartós pleurális katéter a mellkasi folyadékgyülem palliatív kezelésére?”
Jól lehet, a mellkasi folyadékgyülem kezelésében nem alakultak ki új módszerek (a tartós katéter beültetést az amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal (FDA) már 1997-ben engedélyezte), ahogy a fenti tanulmány kérdéséből is kiderül, a fejlett országok gyógyászati megközelítésében mégis megjelent egy új szempont. Ez pedig maga az ember. A pleurális effúzió ugyanis az esetek túlnyomó többségében rosszindulatú rákos megbetegedés következménye, ami azt jelenti, hogy a betegség kialakulása után a beteg átlagosan 3-6 hónapon belül belehal alapbetegségébe. Ez a tény felveti a kérdést, mire törekedjen az orvoslás ebben a helyzetben? Sarkítva, a sokadik fájdalmas kezelésként megélt pleurális effúzió gyógyítása vagy az általában végstádiumban lévő beteg életminőségének javítása az orvos feladata? A fenti példára lefordítva, mi a fő szempont, hogy a nyugdíjas bányász mellhártyája kitapasztásra kerüljön, vagy hogy a tartós katéter segítségével tünetmentesen, légszomj és mellkasi fájdalmak nélkül ott legyen az unokája és az egész család nagy napján? Értelemszerűen erre a kérdésre nem lehet általános érvényű választ adni, de a mellkasi folyadékgyülem megítélése és kezelése kapcsán megjelenő palliatív megközelítés az egész orvos-szakmai hozzáállásra hatni akar.
„A palliatív ellátás a lehető legjobban személyre szabott, legkomplexebb megközelítést kínálja minden olyan krónikus, különösen rosszindulatú betegséggel küzdő beteg számára, akiknek többre van szükségük, mint orvosi kezelésre, vagy prognosztikailag releváns gyógyító módszerekre.” Ebben a megközelítésnek rendkívül fontos és hatékony eszköz a tartós katéter beültetés.
Az államnak sem mindegy
A palliatív, emberbaráti megközelítéssel egyébként az állami egészségügy is komoly anyagi terhektől szabadulhat meg, ezért nem csoda, hogy Magyarországgal ellentétben Európa fejlett országaiban és a tengerentúlon finanszírozott eljárás lett a tartós katéter beültetés. A rosszindulatú mellkasi folyadékgyülem évente több mint 750 000 embert érint Európában és az Egyesült Államokban, a fekvőbeteg-egészségügyi ellátás becsült költsége évente több mint 5 milliárd dollár az USA-ban.
A kutatások szerint az Egyesült államokban egy talkum pleurodesis, azaz mellhártya-kitapasztás, az altató orvos, a sebész díjával, illetve a fekvőbeteg-ellátással együtt 1998-ban nagyjából 8 ezer dollárba került az egészségügynek. Ugyanez a díj ma Németországban körülbelül átlagosan 6400 euró, amit az utókezelés költségei akár 2000 euróval is növelhetnek. A tartós katéter beültetés ezzel szemben, mivel ambuláns, tehát nem műtéti beavatkozás, a használat során szükséges folyamatos eszközcserék mellett is átlagosan 2800 eurós kiadást jelent. A beavatkozás költségeihez hozzátartozik itt is a kórházi ellátás, ami ma Németországban a Covid járvány ideje alatt napi 146-ról 163 euróra emelkedett. Értelemszerűen a mellhártya-kitapasztásos műtétek esetében az utókezelés és a hosszabb lábadozási idő miatt – ami akár egy hónap is lehet – ez a költség is jóval magasabb, nem beszélve a járványhelyzet miatti kockázatokról.
Hálózatépítés
A nyugati orvosszakmai sajtó tehát már tíz évvel ezelőtt kimondta, hogy a mellűri folyadékgyülem kezelésére szolgáló módszerek közül a mellűri tartós katéter beültetése a korábban bevett kezelési eljárásokkal egyenrangú, de ami ennél is fontosabb az előre haladott, rosszindulatú daganatos betegségekkel küzdő emberek életminőségét leginkább javítani tudó eljárás. Ugyanakkor azt is látni kell, hogy az otthoni kezelés miatt nagyon fontos a betegek támogatása. Ez a palliatív megközelítésben nemcsak technikai segítséget jelent, hanem a beteg és az őt ápoló család komplex lelki támogatását. Ennek érdekében Nyugat-Európában és a tengerentúlon az állami egészségügyi rendszer támogatásával párhuzamosan kialakultak gondozási hálózatok is.
Az Ewicare németországi anyavállalata az Ewimed, amely Svédországban, Ausztriában, Svájcban és Magyarországon segíti az mellkasi- és hasi folyadékgyülemtől szenvedő betegek hétköznapi életét, az egyike volt az első ilyen segítő hálózatoknak. A cég 20 éves tapasztalattal rendelkezik a tartós katéter beültetés és az otthoni ápolás területén, és az itt kifejlesztett, Magyarországon is alkalmazott ellátási koncepció szervesen beépült az európai egészségügyi rendszerekbe.
